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Nachbehandlung bei Knopflochdeformität

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23. Januar 2016 08:27 # 1
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

Liebe KollegInnen,
ich benötige bitte dringend eure Hilfe.
Pat. mit Schnittverletzung über PIP im Dez. Ärzte sagen keine Strecksehnenverletzung. doch woher kommt die leichte Knopflochdeformität? PIP noch geschwollen, Narbe über Mittlgelenk/Glied zieht etwas rein/ verklebt? Ich verstehe das nicht. Wie kann ich behandeln? Was muss ich vermeiden?
Herzlichen Dank!
Angela::smile::
25. Januar 2016 16:34 # 2
Registriert seit: 05.01.2015
Beiträge: 86

Geändert am 25.01.2016 16:35:00
Hallo Angela,

das ist nun nicht so leicht zu beantworten. Es könnte sein, dass ein Verletzung der Strecksehnen vorliegt. Die versteckt sich bei Verletzungen dorsal des PIPs leicht. Das liegt daran, dass wir zusätzlich zum gerade verlaufenden Streckerzug durch den M. extendor digitorum communis (beim 2. und 5. Finger zusätzlich deren eigene Strecker) auch noch einen Schräg verlaufenden Streckerzug für das Mittelgelenk haben, der in die Dorsalaponeurose mit einstrahlt. Dieser wird durch die Mm. lumbricales und die Mm. interossei gebildet. Wenn nun durch die Schnittverletzung der gerade Streckerzug verletzt wird, kann das PIP zwar noch aktiv durch die schräg verlaufenden Streckerzüge gestreckt werden, aber das Gelenk kann auch zwischen den schräg verlaufenden Fasern hindurch rutschen wie eben ein Knopf durch ein Knopfloch.
Da der dorsale Bereich der Finger kaum Unterhautfettgewebe aufweist, passiert es schnell, dass bei Schnittverletzungen die Streckerhaube mit verletzt wird. Aus diesem Grund würde ich den Patienten bitten, doch zur Abklärung einen Handchirurgen aufzusuchen. (So er noch bei keinem war. Sonst ggf. noch einmal abklären lassen. Häufig werden Schnittverletzungen in den Notaufnahmen aber von anderen medizinischen Fachrichtungen versorgt.)

Das zweite Problem ist die Narbe. Da solltest Du in jedem Fall dran gehen und zusehen, diese zu behandeln. Du kannst mit dem Narbenstick versuchen die Verklebungen zu lösen oder auch mit einem kleinen Schröpfglas an die Narbe dran gehen. Zusätzlich sind Hyaluronsäure haltige Salben sinnvoll (Antifaltencremes bekommt man auch in der Drogerie). Wenn der Arzt es verordnet funktionieren auch Silikonpflaster sehr gut.

Von den Bewegungsabläufen her solltest Du Dir anschauen, wie der Patient den Finger extendieren kann. Hängt er hinterher und streckt nur teilweise? Kann der Patient bei flektiertem MCP vollständig strecken, aber bei extendiertem MCP nur teilweise? Sollte die Sehne wirklich verletzt sein, wäre eine Schienenversorgung im Sinne einer Short-Arc-Motion sinnvoll. Dazu käme noch ein Eigenübungsprogramm. Einen Faustschluss und eine komplette Flexion im PIP würde ich bis nach der handchirurgischen Abklärung vermeiden.

Ich hoffe, ich konnte Dir ein wenig weiterhelfen
Liebe Grüße
R. Groth
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25. Januar 2016 20:55 # 3
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

Ach ich danke dir ganz herzlich, dass du das so gut erklärt hast. Jetzt verstehe ich!!!
Wenn sie bei gebeugten MCP´s im PIP vollständig strecken kann und bei getreckten MCP nicht, dann kommt die Streckung von den Interossei und Lumbricales und der Ext. digitorum communis wäre verletzt. Oder könnte er auch durch die Narbe verklebt sein oder insuffizient?
Sie soll es auf jeden Fall vom Handchirugen abklären lassen.
Warum genau keinen Faustschluss?
ganz lieben Dank,
Angela
25. Januar 2016 20:57 # 4
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

Macht es Sinn bis zur Abklärung bestimmte Übungen zu machen?
26. Januar 2016 09:11 # 5
Registriert seit: 05.01.2015
Beiträge: 86

Hallo Angela,

über die Frage der Verklebung habe ich auch schon gegrübelt, aber ich denke nicht, dass das passen könnte. Wenn die Sehne intakt ist, verhindert sie das Durchrutschen des PIP nach dorsal hin zwischen den Seitenzügen hindurch. Das tut sie natürlich auch dann, wenn sie verklebt ist. Somit würden Adhäsionen nur ein Streckdefizit erklären aber keine Knopflochdeformität. Bei der rutscht das PIP zwischen den Seitenzügen nach dorsal hindurch und steht somit in Flexion, während das DIP hyperextendiert wird, weil die Lumbricales und die Interossei versuchen den Finger zu strecken.

Der Faustschluss oder besser die Flexion im PIP bringt Zug auf die Extensorensehne. Das würde dazu führen, dass die Sehnenenden (so die Sehne dann doch verletzt ist) auseinander gezogen werden. Das gilt es natürlich zu vermeiden.

Bis zur Abklärung kannst Du auf jeden Fall die Narbe behandeln, die Flexoren detonisieren und leichte Flexion im PIP von 20°, DIP max 30° üben lassen. Dazu kommt die Extension bei flektiertem MCP.
Liebe Grüße
R.Groth
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27. Januar 2016 18:37 # 6
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

"Der Faustschluss oder besser die Flexion im PIP bringt Zug auf die Extensorensehne. Das würde dazu führen, dass die Sehnenenden (so die Sehne dann doch verletzt ist) auseinander gezogen werden. Das gilt es natürlich zu vermeiden."

Können die Sehnenenden immer noch auseinandergezogen werden, auch wenn die Verletzung fast 2 Monate her ist?
Die Pat arbeitet derzeit schon als Köchin und muss die Messer kräftig greifen.

28. Januar 2016 13:22 # 7
Registriert seit: 05.01.2015
Beiträge: 86

Bindegewebe hat eine Heilungszeit von knapp einem Jahr. Sollte sich dort nun ein Ersatzgewebe gebildet haben, so ist dieses noch weich und viel dehnfähiger, als es das normalerweise ist. Was bedeutet, dass kräftiges Greifen eher ungünstig für die Strukturen ist.
Somit wäre ihre Tätigkeit im Moment nicht so gut für das Gelenk. Alternativ könnte sie aber versuchen, den Griffanteil mehr auf die beiden letzten Finger zu verlegen, womit wir ohnehin mehr Greifkraft aufbringen, als mit dem 2. und 3. Finger. Vielleicht kann sie darüber die Strukturen ein wenig entlasten.

Das alles sind natürlich nur Mutmaßungen. Solange die handchirurgische Abklärung nicht gelaufen ist, ist es schwer konkreter zu werden.
Liebe Grüße
R.Groth
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30. Januar 2016 15:13 # 8
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

Liebe R.Groth,
herzlichen Dank für die Antwort, ich habe wieder etwas gelernt.
Ich habe die Pat. jetzt zum 2.Mal gesehen. Es zeigt sich, dass es keine Flex im PIP bei Streckung des Fingers (MCP in Ext) gibt, sondern, dass es getäuscht hat aufgrund der starken Schwellung auf dem PIP. Aber es besteht eine Hyperext im DIP.
Ich denke, dass es nun doch keine Knopflochdeformität ist. Die Pat. neigt zu einer leichten Überstreckung im DIP. Könnte die vermehrte Überstreckung an der in der Narbe verklebten intakten Strecksehne liegen? Löse ich die Sehne am besten in gedehnter Position oder wie bekomme ich die Sehne am Besten frei?
Liebe Grüße
2. Februar 2016 15:51 # 9
Registriert seit: 05.01.2015
Beiträge: 86

Liebe Angela,

das ist nun eine komplett andere Ausgangsposition. Wenn es sich nicht um eine Knopflochdeformität, sondern um eine Schwellung in Folge der Verletzung handelt, die möglicherweise die Sehne behindert bzw. die Sehne mit dem Narbenzug verklebt ist. Wie ist denn die Extensionsfähigkeit in den anderen Fingern im DIP? Neigt sie dort auch zur Hyperextension?

Wegen der Schwellung wäre es sinnvoll das Vegetativum mitzubehandeln. Dies evtl. mit einer heißen Rolle im Bereich der BWS. Dann braucht die Sehne für das Gleiten genau das, was bei einer Sehnendurchtrennung nur bedingt gewollt ist: Sie muss gleiten. Die Strecksehnen haben im Vergleich zu den Beugesehnen allerdings nur eine minimale Gleitamplitude. Das liegt an dem Fasergeflecht der Dorsalaponeurose. Man kann wegen dieser Struktur aber auch nicht die Sehne so einfach vom Knochen lösen. Also erst einmal normale Narbenbehandlung ggf. auch mit Schröpfen. Dazu Hyaluronhaltige Cremes der Patientin empfehlen. Zusätzlich ihr eine kurze Anleitung geben, wie sie selber die Narbe behandeln kann. Schließlich wirst Du bie einer Einheit pro Woche (wenn ich das richtig mitgerechnet habe) keinen dauerhaften Reiz nur über die Therapie erreichen.

Ich hoffe, ich konnte Dir ein paar Anregungen geben.
Liebe Grüße
R.Groth
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2. Februar 2016 18:58 # 10
Registriert seit: 18.10.2014
Beiträge: 16

Liebe R.Groth,
ganz herzlichen Dank für deine erneute Hilfre!! Ich freu mich sehr.
Ja die DIP´s der Pat. neigen zu einer Hyperextension.
Deine anderen Ratschläge werde ich durchführen. Kannst du eine Hyaluroncreme empfehlen, die nicht gleich 18€ kostet wie die synchroline terpoline face oder führt da kein Weg dran vorbei?
liebe Grüße
2. Februar 2016 22:18 # 11
Registriert seit: 05.01.2015
Beiträge: 86

Liebe Angela,

da kannst Du auch einfach in den nächsten Drogeriemarkt gehen und Dich bei den Antifaltencremes umschauen. Bei den Herren sollte man aber dazu sagen, dass es auch welche mit Glitzer gibt und sie dann beim Einkaufen besser darauf achten sollten, diese nicht zu erwischen.

Liebe Grüße
R.Groth
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