Pitjes
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Hier Rechtsgrundlagen zum aktuellen Geschehen, und für Parallele, die Ideen aufwerfen:
Die ärztliche Verordnung ist keine gesetzliche Voraussetzung für die Versorgung mit Hilfsmitteln, aber Hilfsmittel können vom Arzt verordnet werden. Die Notwendigkeit einer vorherigen ärztlichen Verordnung ergibt sich ausschließlich aus den Verträgen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern. Mit Ausstellung einer ärztlichen Verordnung bestätigt der behandelnde Arzt die medizinische Notwendigkeit des Hilfsmittels im Rahmen seiner ärztlichen Kunst, für dessen medizinische Zielsetzung und therapeutischen Nutzen der Arzt alleine die Verantwortung trägt. Die medizinische Notwendigkeit Die medizinische Notwendigkeit und die Erforderlichkeit eines Hilfsmittels wird vom verordnenden Arzt bestimmt und definiert sich im § 33 SGB V und § 31 SGB IX und in den medizinischen Richtlinien. Diese Richtlinien sind durch die Rechtsprechung der Sozialgerichte entstanden und basieren auf deren Urteilsbegründungen. Sie manifestieren sich in den elementaren Grundbedürfnissen des menschlichen Lebens. Der Versicherte hat Anspruch auf ein Hilfsmittel, wenn dadurch nur ein einziges elementares Grundbedürfnis des menschlichen Lebens befriedigt werden kann. Zu den elementaren Grundbedürfnissen zählen unter anderem: - das Sehen - die Fortbewegung - das Hören - die Nahrungsaufnahme - das Sprechen - die Körperpflege - das An- und Auskleiden - die Wahrung der Intimsphäre - die Informationsgewinnung und -beschaffung - die Herstellung und Aufrechterhaltung von sozialen Kontakten - das Ausüben einer beruflichen oder gleichwertigen Tätigkeit - die Bewältigung der allgemeinen Verrichtungen zum täglichen Leben. Die Rechtsentwicklung und die Rechtsprechung haben dazu geführt, dass auch solche Mittel zu den Hilfsmitteln im Sinne der Krankenversicherung gehören, die über die engere medizinische Zielsetzung ( unmittelbarer Ausgleich der Behinderung; Erfolg der Kranken-behandlung ) hinaus erforderlich sind, um die elementaren Grundbedürfnisse des Menschen zu befriedigen. ( z. B. : Blindenführhund, Lesegerät, Klingelleuchte, Einmalwindel, Kommunikationsanlage, Bezugsperson ) Zur Feststellung der Verordnungsfähigkeit und des Anspruchs des Versicherten auf Versorgung mit einem Hilfsmittel, entlassungsbedingt oder ambulant, muss immer erst die vorgreifliche Rechtslage geprüft werden um zu vermeiden, dass die Leistungsprüfer der Kostenträger die Übernahme der Kosten wegen fehlender Rechtsgrundlage ablehnen. Diese Prüfung erfolgt in der Regel durch den Leistungserbringer (Lieferanten), der die Hilfsmittel bereitstellt, anpasst und ausliefert. Wenn erforderlich, reicht der gewählte Lieferant für das erforderliche Hilfsmittel einen Kostenvoranschlag entsprechend den Lieferverträgen bei der zuständigen Krankenkasse ein. Damit ist ausschließlich die Krankenkasse für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit verantwortlich.
!!!!!Hilfsmittel sind deshalb für den verordnenden Arzt nicht in die Statistik der verordneten Kosten einrechenbar und nicht regressfähig!!!!!
Eig. Datei: Rechtsgrundlagen SGB V Hilfsmittel Wied. 17.01.02 Seite 1 von 4 -2- Auszüge aus dem SGB V: § 2 (1) Qualität und Wirksamkeit der Leistung haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen ( Stand der Technik ). (2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das neunte Buch nichts Abweichendes vorsieht. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern. (3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen. § 12 (1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Die Prüfung und Einhaltung der Wirtschaftlichkeit von orthopädischen Hilfsmitteln liegt ausschließlich im Verantwortungsbereich der Krankenkassen. Der verordnende Arzt hat keine Möglichkeit auf die Wirtschaftlichkeit des medizinisch notwendigen Hilfsmittels Einfluss zu nehmen ( Anm. d. Verfassers ). § 13 (3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie diese Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. § 23 (1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind, 1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, 2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken oder 3. oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder zu mindern § 27 (1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst: 1. ärztliche Behandlung, 2. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. § 28 (1) Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehören auch Hilfeleistungen anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von Ihm zu verantworten sind. Wie z. B. die sachlichen Leistungen der Leistungserbringer von Hilfsmitteln § 33 (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, Eig. Datei: Rechtsgrundlagen SGB V Hilfsmittel Wied. 17.01.02 Seite 2 von 4 -3- den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit das orthopädische Hilfsmittel nicht als Gegenstand des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 ausgeschlossen ist. Der Anspruch umfasst auch die notwendigen Änderungen, Instandsetzungen, Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. § 34 (4) Der Bundesminister für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernimmt. Die Rechtsverordnung kann auch bestimmen, inwieweit geringfügige Kosten der notwendigen Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie der Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht für die Instandsetzung von Hörgeräten und ihrer Versorgung mit Batterien bei Versicherten, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben. § 39 (1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- oder nachstationär sowie ambulant erbracht. Sie umfasst auch die Versorgung mit Hilfsmitteln. § 70 (1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. § 73 (2) Die vertragsärztliche Versorgung ( Krankenhausärzte handeln wie Vertragsärzte) umfasst u. a. die 7. Verordnung von Hilfsmitteln oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitations- einrichtungen, 8. Verordnung häuslicher Krankenpflege. § 115a (1) Das Krankenhaus kann bei Verordnung von Krankenhausbehandlung Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung behandeln, um 2. im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung den Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen ( nachstationäre Behandlung ). §126 (1) Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden. Zugelassen ist, wer eine ausreichende, zweckmäßige, funktions- gerechte und wirtschaftliche Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel gewährleistet und die für die Versorgung der Versicherten geltenden Vereinbarungen anerkennt. (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam geben Empfehlungen für eine einheitliche Anwendung der Zulassungsbedingungen nach Absatz 1 Satz 2 ab. § 127 (1) Über Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln sowie über die Abrechnung der Festbeträge schließen die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Verbände der Ersatzkassen auf Landesebene mit Wirkung für ihre Mitgliedskassen Verträge mit Leistungserbringern oder den Verbänden der Leistungserbringer. Eig. Datei: Rechtsgrundlagen SGB V Hilfsmittel Wied. 17.01.02 Seite 3 von 4 -4- (2) In Verträgen können sich Leistungserbringer bereit erklären, Hilfsmittel zu den festgesetzten Festbeträgen (§ 36) oder zu niedrigeren Beträgen abzugeben. Soweit Festbeträge noch nicht festgelegt sind oder nicht festgelegt werden können, schließen die Krankenkassen oder ihre Verbände mit Leistungserbringern oder den Verbänden der Leistungserbringer Vereinbarungen über Preise. (3) Die Krankenkassen können bei den Leistungserbringern Preisvergleiche über Hilfsmittel durchführen und die Versicherten sowie die Ärzte über preisgünstige Versorgungsmöglichkeiten und über Leistungserbringer, die bereit sind, zum Festbetrag zu liefern, informieren. Sie können Preisvergleiche auch durch regionale Arbeitsgemeinschaften oder in Zusammenarbeit mit Verbraucherverbänden durchführen. §128 Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam erstellen ein Hilfsmittelverzeichnis. § 139 (1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich sollen zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen, funktionsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln für bestimmte Hilfsmittel Qualitätsstandards entwickeln. Die Qualitätsstandards sind im Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 zu veröffentlichen. (2) Voraussetzung der Aufnahme neuer Hilfsmittel in das Hilfsmittelverzeichnis ist, dass der Hersteller die Funktionstauglichkeit und den therapeutischen Nutzen des Hilfsmittels sowie seine Qualität nachweist. Über die Aufnahme in das Hilfsmittel- verzeichnis entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich, nachdem der Medizinische Dienst die Voraussetzungen geprüft hat. § 275 (1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzung, Art, und Umfang der Leistung, eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversiche-rung einzuholen. (3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen 2. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33).
!!!!Der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten, er hat mit den Ortho- pädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten!!!! (5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen!!!!
Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen. § 279 (5)
Die Fachaufgaben des Medizinischen Dienstes werden von Ärzten und Angehörigen anderer Heilberufe wahrgenommen: der MD hat vorrangig Gutachter zu beauftragen. Eig. Datei: Rechtsgrundlagen SGB V Hilfsmittel.
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