Diskussionsforum
Die Regress-sichere ergotherapeutische Verordnung und Behandlung
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Geändert am 16.05.2012 18:23:00
Liebe KollegInnen, ich beschäftige mich schon lange mit dem Thema "Regresse" und stelle euch mal im Folgenden den Text einer Info ein, die ich für gewöhnlich unseren Ärzten hier in der Gegend zukommen lasse: Heilmittelregressabwehr Kurzinfo
als Entscheidungshilfe für den verordnenden Arzt und Schutz vor Heilmittelregressen
Zwischen Richtgrößen und den realen Anforderungen an den niedergelassenen Arzt entsteht schnell eine Diskrepanz, die den verantwortungsvoll handelnden Praktiker leicht in eine paradoxe Situation bringt.
Denn wer angemessen verordnet, trägt das Risiko für die, die weniger ausgeben mit. Aus der Verunsicherung heraus sinkt das Ausgabenvolumen dann schnell weit unter den eigentlichen Bedarf.
Ein Teufelskreis entsteht.
Abgesehen davon, dass behandlungsbedürftige Patienten und Chroniker versuchen, zu aufgeschlosseneren Ärzten zu wechseln und deren „Budget“ zusätzlich belasten.
Was tun?
Laut Juristenmeinung kann ein Arzt, der das Wirtschaftlichkeitsgebot einhält und gemäß den HMR verordnet, nicht in einen Regress genommen werden (Veröffentlichungen der Rechtsanwaltskanzlei Dierks und Bohle, der Buchner Unternehmensberatung und anderen).
Einige kassenärztliche Vereinigungen haben zudem Ergotherapie als „Praxisbesonderheit“ anerkannt.
Dies bedeutet nun allerdings keinen „Freifahrtschein“ für die Verordnung von Ergotherapie.
Denn für die regresssichere Verordnung gibt es bestimmte Vorgaben.
Nach §12 SGB V hat der vorordnende Arzt sich an das „Wirtschaftlichkeitsgebot“ zu halten. Dieses Gebot beinhaltet drei Vorgaben:
1. Die Verordnung von Ergotherapie ist notwendig Die Verordnung muss für eine angemessene ärztliche Versorgung notwendig sein. Laut Heilmittelrichtlinien sind Ergotherapeuten für die Behandlung von Menschen da, die unter krankheitsbedingten Schwierigkeiten bei der Alltagsbewältigung leiden. Die Schwierigkeiten sollten teilhaberelevant sein, d.h. wichtige Lebensbereiche des Patienten betreffen.
Die Alltagsbewältigung kann durch Funktionsdefizite in folgenden Bereichen eingeschränkt sein:
Körperhaltung, Körperbewegung und Koordination Wahrnehmung und Wahrnehmungsverarbeitung emotionale und Willensfunktion kognitive Fähigkeiten wie Aufmerksamkeit, Konzentration, Ausdauer, psychomotorisches Tempo und Qualität, Handlungsfähigkeit und Problemlösung, Praxie
Diese funktionellen Symptome bilden die Grundlage für die ärztliche Diagnosestellung.
Die einzelnen Funktionseinschränkungen sind jeweils Diagnosegruppen zugeordnet Bsp.: EN2 (ZNS-Erkrankungen nach dem 18.Lebensjahr). Zu diesen Diagnosegruppen passen entsprechende Leitsymptomatiken, z.B. „Einschränkungen in der Beweglichkeit, Geschicklichkeit, der Selbstversorgung und Alltagsbewältigung, in der zwischenmenschlichen Interaktion und im Verhalten“, die im Falle der Ergotherapie auf der Ebene der Aktivitäten angesiedelt sind.
Die Leitsymptomatiken sind in den Heilmittelrichtlinien bewusst allgemein gehalten und beschreiben die häufigsten Probleme der Patienten dieser Diagnosegruppen. Auf der einzelnen Verordnung können und sollten sie spezifiziert werden.
Das heißt ganz konkret, dass es ist für eine den Heilmittelrichtlinien entsprechende Verordnung entscheidend ist, dass: der verordnende Arzt eine klare Diagnose stellt die Diagnose zum Indikationsschlüssel passt der Arzt feststellt, dass der Patient durch seine Leitsymptomatik im Alltag eingeschränkt ist und dies teilhaberelevant ist (z.B. die Selbstversorgung oder die Mobilität betrifft).
Damit eine solche Verordnung jeder Prüfung standhält, empfiehlt es sich, dass der verordnende Arzt auf der Verordnung unter dem Punkt „Gegebenenfalls Spezifizierung der Therapieziele“ ein oder zwei wesentliche, alltagsrelevante Ziele aufführt. Ein Arzt, der sich an der ICF orientiert, kann dazu Kennziffern aus den Bereichen Aktivität und Teilhabe verwenden. Sie sind sehr konkret gefasst und aufgrund ihrer Klassifizierung gut nachzuvollziehen, z.B. vom MDK, den Kostenträgern oder von der KV.
Bsp.: d 230 „Die tägliche Routine durchführen“ Bsp. „Waschen, Anziehen“ d 240 „Mit Stress und anderen psychischen Anforderungen umgehen“ Bsp. „Ein Fahrzeug bei dichtem Verkehr fahren“ d 4402 „Einen Gegenstand handhaben“ Bsp. „Ein Schreibgerät führen“ d 550 „Essen“ Bsp .“Eigenständig und auf kulturell akzeptierte Weise verzehren“ d d 460 „Sich in verschiedenen Umgebungen fortbewegen“ Bsp. „Die Wohnung verlassen können“
2. Die Verordnung von Ergotherapie ist ausreichend Wenn die 1.Vorgabe eingehalten wird und die Patienten Probleme mit teilhaberelevanten Aktivitäten haben, gibt es an sich im Gesundheitswesen auf dieser Ebene keine Alternative zur ergotherapeutischen Behandlung. Vor allem keine preiswertere. Das heißt, es gibt derzeit keine andere über SGB V finanzierte Maßnahme, die das leisten kann und darf, was die Ergotherapie leistet und gleichzeitig weniger kostet. Der Punkt 2 ist damit immer erfüllt, wenn Punkt 1 zutrifft.
3. Die Verordnung von Ergotherapie ist zweckmäßig Die Zweckmäßigkeit des Heilmittels Ergotherapie für einen bestimmten Patienten muss der Arzt anhand der Behandlungsergebnisse zu jeder Verordnungsserie überprüfen können. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass die behandelnden Therapeuten überprüfbare Therapieziele auf der Aktivitätsebene formulieren.
Therapeutische Ziele sollten darum nach Möglichkeit nach dem SMART-Prinzip formuliert werden:
spezific (eindeutig definiert) measurable (überprüfbar) achievable (erreichbar) relevant (für den Patienten bedeutsam) timed (zeitlich eingegrenzt)
Werden zudem die relevanten Befunde und Behandlungsinhalte spezifisch, konkret und individuell im ergotherapeutischen Therapiebericht angegeben, erhalten die Behandlungen durch dieses Vorgehen den Charakter einer Einzelfallstudie und erfüllen die Anforderungen der untersten Stufe evidenzbasierter Medizin (Evidenzstufe 4b).
Die Heilmittelrichtlinien und das Wirtschaftlichkeitsgebot sind auf diese Weise im Grunde schon übererfüllt.
Wesentlich ist, dass sich der verordnende Arzt und die behandelnden Ergotherapeuten über das Konzept der Behandlung abgestimmt haben.
Der Arzt sollte auf jeden Fall auf eine spezifische Dokumentation bestehen.
Angelika Oetken Ergotherapiepraxis Borgmannstraße 4 12555 Berlin Stand : April 2012D.h., dass es bei der Regressabwehr darauf ankommt, dass beide Seiten, Arzt und Ergotherapeut genau wissen, wie die Formalien praktisch auszuführen sind. Da hakt es noch gewaltig. Das ist den KVen sicherlich bewusst. Und da können sie den Hebel ansetzen. Wenn in der Pädiatrie die "Wahrnehmungsstörung" diagnostiziert und dann ergotherapeutisch mit "Übungen zur Verbesserung" behandelt wird, dann lachen sich die Prüfer der KV doch ins Fäustchen. Wenn ich daran denke, welche Texte die Verordnungen bei uns manchmal haben und wenn ich lese, wie mancherorts von Ergotherapeuten behandelt und dokumentiert wird, wundert es mich nicht, wenn es die KVen schaffen immer wieder regelrechte "Regresshysterien" auszulösen. Denn an sich ist der Anteil an Ergotherapie am Heilmittelvolumen speziell und am Ausgabenvolumen insgesamt so lächerlich gering, dass er den ganzen Prüfaufwand nicht wert ist. Ich halte das ganze für Schaukämpfe und die werden mit den Ärzten geführt und speziell auf unsere Arbeit gemünzt, da man uns auf Seiten der Kostenträger und der KV offenbar für blöd hält. Einen Haufen verpeilter, hilfloser, triefnäsiger Mäuschen und Häschen, deren Arbeit keinen Wert und Effekt hat. Und auf die niemand Rücksicht nehmen muss, weil sie auch niemand ernst nehmen sollte. Wir sollten in uns gehen und überlegen, wie es zu dieser Außenwahrnehmung kommt. Sie entspricht nicht der Realität, aber wir müssen dem aktiv was entgegenhalten. Sonst wird es von Jahr zu Jahr schwieriger werden. Grüße von Oetken1
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In so ähnlicher Form habe ich im letzten Jahr im Juni alle Ärzte angeschrieben und zusätzlich auf die Heilmitteländerungen hingewiesen. Fazit, wir müssen mehr Berichte schreiben und das ist gut so (die Entlohnung natürlich nicht ). Grüße von Maria2
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Geändert am 17.05.2012 18:30:00
Hallo Oetken1 und Maria 2, finde ich gut, dass Du es mal direkt reinschreibst. Ich bin auch dafür, dass sich der Ruf der Ergotherapeuten nicht immer optimal entwickelt,somal es auch Therapeuten in Praxen gibt, die vertraglich gezwungen sind auf Quantität mehr Rücksicht als auf Qualität zulegen und null Peilung haben, was sie schreiben in so einem Bericht.Hauptsache es glingt gut und intelligent und bringt ein neues Rezept. Das dieser (wirklich sehr nervige, aber auch sehr wichtige) Bericht nicht nur über den Behandlungsstand eine Aussage macht, sondern auch die Therapiequalität damit offenbart, ist Ihnen erst nach langer Zeit klar. Daher sollte sich vielleicht auch das Modell, dass der Angestellte am Umsatz beteiligt ist, reduzieren und die Angestellten ein Gehalt und keinen Lohn bekommen, durchsetzen. Und wenn sich dieses Modell ändert, dann unterstützt das auch auf jeden Fall den Stand der Ergotherapie bei den Ärzten und unterstützt somit auch das bessere Verordnungsverhalten. Viele Grüße, Ramona13
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Zitat: Hallo Oetken1 und Maria 2,
finde ich gut, dass Du es mal direkt reinschreibst. Ich bin auch dafür, dass sich der Ruf der Ergotherapeuten nicht immer optimal entwickelt,somal es auch Therapeuten in Praxen gibt, die vertraglich gezwungen sind auf Quantität mehr Rücksicht als auf Qualität zulegen und null Peilung haben, was sie schreiben in so einem Bericht.Hauptsache es glingt gut und intelligent und bringt ein neues Rezept. Das dieser (wirklich sehr nervige, aber auch sehr wichtige) Bericht nicht nur über den Behandlungsstand eine Aussage macht, sondern auch die Therapiequalität damit offenbart, ist Ihnen erst nach langer Zeit klar. Daher sollte sich vielleicht auch das Modell, dass der Angestellte am Umsatz beteiligt ist, reduzieren und die Angestellten ein Gehalt und keinen Lohn bekommen, durchsetzen. Und wenn sich dieses Modell ändert, dann unterstützt das auch auf jeden Fall den Stand der Ergotherapie bei den Ärzten und unterstützt somit auch das bessere Verordnungsverhalten.
Viele Grüße, Ramona13
Hallo Ramona, eigentlich bezahlen die Kostenträger Vor- und Nachbereitungszeit wozu auch das Dokumentieren gehört. Dass diese Zeiten selten wirklich eingeräumt werden, steht auf einem anderen Blatt. "Gute Arbeit" rentiert sich leider für den PI nicht unbedingt sofort. Denn er macht ja die Preise nicht selbst. Im Falle der Pädiatrie und der psychiatrischen Patienten ist es sogar so, dass diese Behandlungen längst unwirtschaftlich sind. Sofern man korrekt arbeitet. Festgehälter sind eine gute Sache. Allerdings müssen sie aus ökonomischen Gründen in einem kleinen Betrieb immer niedriger sein als leistungsabhängige. Und langfristig sind Arbeitsplätze, bei denen Festgehälter gezahlt werden auch immer unsicherer als solche, bei denen die Wirtschaftlichkeit höher ist. Wer als Ergotherapeut ein Festgehalt möchte, sollte nicht in einer Praxis arbeiten, sondern versuchen in einer großen Institution oder im öffentlichen Dienst unterzukommen. Die haben mehr Möglichkeiten mit den Geldern zu jonglieren als PraxisinhaberInnen. Und Berichte müssen nicht nervig sein, wenn man das Verfassen in die Therapie einbindet und das beschreibt, was man tatsächlich macht. Häufig eine Frage der Konzeption und der Struktur der Behandlung. Grüße von Oetken1
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Hallo Oetken 1, ich bin auch grade dabei so ein Infoschreiben zu formulieren, darf ich Auszüge aus deinem Brief kopieren und / oder abwandeln? MfG Netten
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Zitat: Hallo Oetken 1, ich bin auch grade dabei so ein Infoschreiben zu formulieren, darf ich Auszüge aus deinem Brief kopieren und / oder abwandeln? MfG Netten
Hallo Netten, klar, gern. Schick mir eine PN, dann sende ich dir das Dokument. Grüße von Oetken1
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Geändert am 18.05.2012 10:18:00
Hallo Oetken, ich mache mir auch schon seit langem Gedanken darüber, wie ich Ärzte zu diesem Thema informieren kann. Leider konnte ich bisher nur sehr wenige wirklich hilfreiche Informationen finden. Dein Schreiben kommt da gerade wie gerufen! Darf ich es als Grundlage für ein eigenes Schreiben an meine Ärzte verwenden??? Gruß, Ergolaus
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Zitat: Hallo Oetken,
ich mache mir auch schon seit langem Gedanken darüber, wie ich Ärzte zu diesem Thema informieren kann. Leider konnte ich bisher nur sehr wenige wirklich hilfreiche Informationen finden.
Dein Schreiben kommt da gerade wie gerufen! Darf ich es als Grundlage für ein eigenes Schreiben an meine Ärzte verwenden???
Gruß, Ergolaus
Hallo ergolaus, gern! Datei versende ich gern über PN. Grüße von Oetken1
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Hallo oetken1, auch ich hätte Interesse. Zwar unterichte ich keine ergotherapeutischen Grundlagen aber im Bereich Pädiatrie müssen wir unsere zukünftigen Kollegen auch darauf gut vorbereiten. Liebe Grüße Ich schicke eine PN
"Fast alles, was wir gelernt haben, wissen wir nicht. Aber wir können es". (Spitzer)
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Zitat: Hallo oetken1, auch ich hätte Interesse. Zwar unterichte ich keine ergotherapeutischen Grundlagen aber im Bereich Pädiatrie müssen wir unsere zukünftigen Kollegen auch darauf gut vorbereiten. Liebe Grüße Ich schicke eine PN
"Fast alles, was wir gelernt haben, wissen wir nicht. Aber wir können es". (Spitzer)
Hallo Fine43, sehe ich auch so. Wissen macht stark. Grüße von Oetken1
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Hallo
ich bni zwar völlig neu angemeldet hier, lese aber immer schon fasziniert eure Beiträge. Besonders die ihren Frau Oetken. Ich bin von soviel Wissen und kompetentern Beiträgen sehr beeindrukt. Ich überlege selber mich selbstständig zu machen, scheue mich aber davor. Ich wäre auch, falls ich darf, an ihrem Konzept interesiert. Und ich beteilige mich gerne ab jetzt auch aktiv hier an den Diskussionen und hoffe kann auch hilfreiche Sachen beitragen.
Danke und ein schönes Wochenende Sandra sandra.leer@gmx.de
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Registriert seit: 02.06.2005
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Zitat: Hallo
ich bni zwar völlig neu angemeldet hier, lese aber immer schon fasziniert eure Beiträge. Besonders die ihren Frau Oetken. Ich bin von soviel Wissen und kompetentern Beiträgen sehr beeindrukt. Ich überlege selber mich selbstständig zu machen, scheue mich aber davor. Ich wäre auch, falls ich darf, an ihrem Konzept interesiert. Und ich beteilige mich gerne ab jetzt auch aktiv hier an den Diskussionen und hoffe kann auch hilfreiche Sachen beitragen.
Danke und ein schönes Wochenende Sandra sandra.leer@gmx.de
Hallo Sandra, Danke für die Wertschätzung meiner Beiträge. Für alle, die sich schnell und gezielt professionalisieren wollen, empfehle ich das Konzept des "clinical reasoning". Dazu gibt es bereits gute Literatur und auch Fortbildungen. Clinical reasoning hilft, sich während und mit Hilfe der alltäglichen Arbeit weiterzubilden, indem gezielt nach wesentlichen Informationen gesucht und deren Nutzen strukturiert hinterfragt wird. Und das alles lediglich durch zeitliche Investitionen - abgesehen vom Kauf des Buches... Habe dir das Dokument geschickt. Es ist allerdings kein Konzept, sondern lediglich der Versuch, Ergotherapie innerhalb der Vorgaben sinnvoll zu verorten. Grüße von Oetken1
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Zitat:sehe ich auch so. Wissen macht stark.
Grüße von
Oetken1 Sehe ich auch so! Vielen Dank, werde die Info am Monat in den Unterricht mitnehmen. "Fast alles, was wir gelernt haben, wissen wir nicht. Aber wir können es". (Spitzer)
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