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"Fallbesprechung": Patient mit Schwierigkeiten bzgl. der Selbstwahrnemung und Reflexionsfähigkeit

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31. August 2014 13:29 # 1
Kinaa
Registriert seit: 20.05.2007
Bundesland: Schleswig-Holstein
Beiträge: 720

Liebe Kollegen,

Im Voraus schon mal ein "Danke" an alle, die sich die Zeit nehmen, diesen langen Text zu lesen. Es ist schwierig, eine Person "kurz und knapp" zu beschreiben, dazu sind Menschen zu komplex. Aber ich bemühe mich, euch nicht zu sehr "zuzutexten" ;) Sollte noch etwas unklar sein, fragt gern nach.

Ich mache mir Gedanken über mögliche Behandlungsansätze für einen meiner Patienten. Er ist Mitte 30, stammt gebürtig aus Kasachstan, lebt aber schon viele Jahre in Deutschland und hat gute sprachliche Fähigkeiten. Er ist aufgrund einer Polytoxikomanie seit einigen Wochen bei uns. Er ist verheiratet und hat drei Kinder (ich weiß leider nicht aus dem Kopf, wie alt sie sind). Der Patient hat sehr klare und starre Wertvorstellungen, z.B. bezüglich der Geschlechterrollen ("Frauenarbeit" vs. "Männerarbeit", eheliche Aufgabenverteilung wie "Männer ernähren die Familie, Frauen regeln den Haushalt und den Papierkram" etc.). Er war bis vor Kurzem noch angestellt. Arbeiten ist ihm wichtig, er möchte in seinen Betrieb zurückkehren, musste nun allerdings feststellen, dass in der Zwischenzeit die Löhne deutlich gesenkt wurden und fühlt sich dadurch abgewertet. Nach außen hin demonstriert er Selbstsicherheit auf allen Ebenen und verhält sich (seinen Wertvorstellungen entsprechend) fast gänzlich unemotional, sodass es schwer ist, ihn therapeutisch zu erreichen. Reflexionen mit ihm sind sehr schwierig, weil er Emotionen und Probleme verleugnet. So spricht er z.B. auch ohne tiefergehende Emotionsäußerungen über seine Kinder. Er sagte mir, eine seiner Aufgaben sei es, Zeit mit ihnen zu verbringen. Als ich fragte, was ihm daran gut gefalle, antwortete er, ihm mache es Spaß, Quad zu fahren und sich dreckig zu machen. Kein Wort über seine Kinder an sich, die sind nur "so dabei".

Selbst wenn ein Problem für Außenstehende noch so offensichtlich ist, kann er sich nicht auf eine realistische Betrachtung der Situation einlassen, sondern beharrt auf dem Standpunkt, der ihn in das beste Licht rückt. Ein Beispiel dafür ist z.B. seine berufliche Situation. Es ist objektiv betrachtet alles andere als gesichert, dass er zeitnah ins Erwerbsleben zurückkehren wird (desolater beruflicher Lebenslauf, fehlende Qualifikationen und Leistungsnachweise usw.), aber Gespräche darüber scheitern daran, dass er einfach dabei bleibt: Es hängt alles nur von seinem Willen ab, man würde ihn überall und jederzeit mit Kusshand nehmen. Gleichzeitig ist sein Beruf auch das einzige, wofür er im Ansatz so etwas wie Leidenschaft aufbringen kann, was ich ebenso faszinierend wie auch etwas unheimlich finde, denn er ist Schlachter und zerteilt Rinder im Akkord. Tiere töten und zersägen findet er super, passt auch gut zu seiner etwas archaischen Auffassung der Männerrolle. Ich glaube allerdings auch, er kokettiert ein bisschen damit, dass andere das etwas.. äh.. "befremdlich" finden.
Ich denke, er braucht diese Haltung, um seinen - meiner Einschätzung nach brüchigen - Selbstwert nach Leibeskräften zu schützen.

So viel zum Hintergrund, nun aber zur eigentlichen Fragestellung:
Dieser Patient eckt, wie man sich vielleicht vorstellen kann, in sozialen Situationen immer wieder an, was meinen Beobachtungen nach vorwiegend an folgenden Punkten liegt:

Er hat eine extrem starre Mimik und einen recht stechenden Blick. Da ist kaum Mienenspiel, was im Prinzip passend zu seinen unemotionalen Äußerungen ist, sein jeweiliges Gegenüber aber schnell irritiert und/oder auf Abstand hält. Die gesamte Gesichtsmuskulatur ist ständig unter Anspannung, besonders gut sichtbar ist der angespannte Kiefer bei ohnehin schon markanten Gesichtszügen. Der Patient lächelt sehr, sehr selten, und wenn, dann kommt es eher einem Grinsen gleich.
Er spricht nur das Nötigste, sodass er es seinem Interaktionspartner sehr schwer macht, eine Unterhaltung mit ihm zu führen.
Diskussionen, Auseinandersetzungen und daraus resultierende Kompromisse oder anderweitige Lösungen werden sowohl durch die knappe Sprechweise als auch durch seine Haltung erschwert bis verunmöglicht. Er sagt seine Meinung und der Rest ist ihm laut eigener Aussage egal.
Er ist (zumindest nach außen hin) nicht empathiefähig. Das fängt schon bei kleinen Dingen an, z.B. wenn einer seiner Mitpatienten im Trubel der Gruppendiskussion nicht verstanden hat, was der betreffende Patient gesagt hat. Er verweigert dann auch auf Bitten eine Wiederholung, wer ihm nicht zuhört, habe eben Pech gehabt. Er ist nicht in der Lage (und nicht willens?), die Gegebenheiten dabei zu berücksichtigen. Respekt und Hierarchien scheinen dabei eine Rolle zu spielen, denn er verhält sich nur bei anderen Patienten so. Wenn ich ihn auffordere, macht er es (wenn auch eher zähneknirschend).
Im Gesamtpaket wirkt er enorm aggressiv und auch zuweilen etwas unheimlich (ich vermute ohnehin ein recht komplexes Störungsbild, es ist aber nichts diagnostiziert).

Das Problem: Dieser Patient nimmt an meiner Interaktionsgruppe teil, immunisiert sich aber über sein Verhalten gegen jede Form der Reflexion. Er bekommt bei den Feedback-Übungen Rückmeldungen von den anderen Teilnehmern und von mir, kann diese aber überhaupt nicht annehmen. Er kann zwar Meinungen und Wahrnehmungen anderer ablehnen, begründet seine Ablehnung aber nicht. Er argumentiert nicht dagegen, sondern lässt die Äußerung des anderen als seiner Ansicht nach "falsche Meinung" im Raum stehen und ist danach auch nicht weiter empfänglich für Auseinandersetzungen, das alles mit demonstrierter Lässigkeit. Ich habe die Vermutung, dass er keinen Zugang zu seinen Emotionen hat und sich seiner Außenwirkung überhaupt nicht bewusst ist. Als ich ihm beim letzten Mal zurückmeldete, dass er auf mich einen unterschwellig aggressiven Eindruck gemacht und ich das Gefühl hatte, wenn man ihn auch nur ein bisschen falsch "anpieken" würde, würde er hochgehen, gab er sich erstaunt und verneinte das Vorhandensein jeglicher aggressiver Gefühle. Ich glaube ihm sogar, dass er sie nicht bewusst wahrnimmt. Kurz: Es ist kein Herankommen.

Nun arbeite ich mich normalerweise nicht an solchen Patienten ab. Er kennt das Anecken aber bereits aus anderen Zusammenhängen und verliert dadurch z.B. auch Anstellungen. Er findet sich in Konfliktsituationen wieder und es ist ihm völlig schleierhaft, wie es dazu kommen konnte. Dadurch ändert sich dann natürlich auch nichts und er schlittert immer wieder in solche Situationen. Eines seiner Therapieziele ist es daher, salopp gesagt, sozial besser zurecht zu kommen. Wäre das nicht, würde ich die Zusammenarbeit in der Interaktionsgruppe beenden.

Ich zweifle in Bezug auf den richtigen Therapieansatz. Im Prinzip wäre er ein sehr guter "Kandidat" für videogestützte Arbeit, da macht mir aber die Technik momentan einen Strich durch die Rechnung. Daher: hat jemand von euch eine Idee? Wie geht ihr in solchen Fällen vor?

Und: Ergibt es eurer Einschätzung nach überhaupt einen Sinn, weiter an der Problematik zu arbeiten? Eine meiner Überlegungen ist es -zumindest vorläufig - nicht weiter mit ihm daran zu arbeiten, Therapieziel hin oder her. Unter den Voraussetzungen erscheint es mir kaum möglich, mit ihm gemeinsam etwas zu erreichen.

Wer weiß, vielleicht hat ja jemand von euch eine Eingebung und/oder hatte schon mal einen solchen Fall. Ich bin gespannt und sende viele Grüße! Kinaa
Nicht alles, was Hand und Fuß hat, hat auch Herz und Hirn.
31. August 2014 14:12 # 2
nimis
Registriert seit: 29.09.2007
Beiträge: 728

Geändert am 31.08.2014 20:18:00
Hallo Kinaa,

mein erster kurzer Eindruck dazu: der Mann scheint ja ungefähr viertausend Jahre zu spät geboren zu sein… (zumindest wären einige seiner Überzeugungen damals weit unspektakulärer gewesen :)

Der Therapieauftrag trägt die Überschrift "Wasch mich - aber mach mich nicht nass !!! " Und: auch so kann man leben, wenn man bereit ist, die Folgen zu tragen. Blöd nur, dass seine Familie wohl die Haupt-Leidtragenden sind. Für mich sieht es so aus, dass du viel erreichst, wenn Du das Therapieziel – und auch das kann klientenzentriert sein- runterbrichst, auf die „Kleinigkeit“, Therapiemotivation zu entwickeln für eine weiterführende Maßnahme. Ich vermute stark, dass Therapie zu brauchen für den Mann so ziemlich das uncoolste, unmännlichste ist, was er sich vorstellen kann. Nur folgerichtig, dass er rund um sich zu abwerten muss…und sich selbst gleich mit… Wenn er begreift dass in einer Therapie eventuell eine Chance liegen kann, hast Du RICHTIG viel erreicht.

Gruß
nimis
1. September 2014 11:45 # 3
nirtak70
Registriert seit: 30.05.2008
Beiträge: 132

Hallo Kinaa
Ich habe selber keine Erfahrung in der Psychiatrie, jedoch in der Behandlung von chronischen Schmerzpatienten. Aus Forschungen weiss ich, dass bei Migranten auch bei längerem Aufenthalt im "neuen" Land noch die alten Wertesysteme und Vorstellungen über Krankheit und Gesundwerden und vor allem über psychische Krankheit vorhanden sind und über die Behandlung durch weibliche Personen. Was weisst Du darüber? Was wären seinem kulturellen Hintergrund angepasste Verhaltensweisen im Kontakt mit Mitmenschen und im Umgang mit den eigenen Emotionen? Vielleicht gibt das eine Grundlage in Austausch zu kommen. Vielleicht gehört das Zeigen von Schwäche und Emotionen gar nicht zum Repertoire...
Was ist sein Bild von seiner "Krankheit" oder "Störung"?
Ein weiterer Input: was meint er dann darüber dass er an der Gruppe teilnimmt und was es ihm bringt? Darf er sich eingestehen, dass er dort am falschen Ort ist? oder gehört angepasst sein ebenfalls zum Wertesystem.
Aus meiner Erfahrung macht es eher keinen Sinn das Wertesystem zu verändern sondern sich der Unterschiede bewusst zu werden und im eigenen Wertesystem nach neuen Formen im Umgang mit Schwierigkeiten zu finden.
Viel Erfolg weiterhin
Grüsse
Nirtak
1. September 2014 14:34 # 4
mira.s
Registriert seit: 13.09.2013
Beiträge: 13

Hallo Kinaa,

mir sind noch zwei Punkte eingefallen:
- was heißt / bedeutet es für ihn denn, "sozial besser zurecht zu kommen"? Was meint er konkret damit? Was müsste sich verändern, dass er im Sozialleben mit anderen Menschen besser zurecht kommt? Was müsste er an sich ändern, damit er mit anderen Menschen besser zurecht kommt?

- ich hatte mal einen Beifahrer der türkischer Abstammung war. Zufälligerweiße hat dieser mal Psychologie angefangen zu studieren :) Und ich hatte ihm von meinem Problem mit anderen Kulturen emotional zu sprechen erzählt. Er meinte daraufhin: weiße den P. darauf hin, dass er auch zu sich ein guter Gastgeber sein soll indem er sich seine Emotionen bewusst macht und einlädt. (Guter Gastgeber ist ja schließlich fast jeder gerne. In den östlichen Kulturen jedoch fast schon Pflicht!)
Ähm, ich hoffe, das wurde jetzt alles richtig verstanden.
Klar: lade ihn ein, zu sich selbst ein guter Gastgeber zu sein.
Vielleicht zieht das. Ich kann es mir auf jedenfall vorstellen. Auch wenn es länger dauert, und er (oder andere) darüber erst eine Zeitlang nachdenken müssen: ein guter Gastgeber möchte jeder sein. (wie kann er ein guter Gastgeber sein, wenn er es nicht zu sich selbst sein kann?!)

Ansonsten muss ich ehrlich sagen: beiß ich mir an solchen P. nicht die Zähne aus. Oftmals reicht es schon, wenn sie dabei sitzen und nur zuhören. Im stillen Kämmerlein Abends kommen oft Gedanken. Auch wenn dies der ein oder andere nicht zugeben kann.

Viel Kraft und Spaß mit ihm
3. September 2014 07:25 # 5
Kinaa
Registriert seit: 20.05.2007
Bundesland: Schleswig-Holstein
Beiträge: 720

Hallo, nimis, Nirtak und mira.s,

Danke für eure Antworten! Leider habe ich die letzten Tage sehr wenig Zeit zu schreiben, will mich aber trotzdem bedanken mal eben kurz äußern. Ich habe mich entschieden, den Patienten vorerst aus der Gruppe zu nehmen und ihn erst mal meine Motivations- und Zielfindungsgruppe durchlaufen zu lassen. Danach werden wir weitersehen. Ich denke, das ist im Moment das Sinnvollste.

Viele Grüße! Kinaa
Nicht alles, was Hand und Fuß hat, hat auch Herz und Hirn.
3. September 2014 15:24 # 6
Andrea60
Registriert seit: 08.05.2009
Beiträge: 305

Hallo Kinaa

Das klingt ja nach einem ganz kompliziertem Fall. Mein erster Gedanke war: Könnte er von einem männlichen Kollegen behandelt werden? Einer unserer Dozenten hat mal gesagt: Männerarbeit (im Sinne von Genderarbeit) kann nur von Männern gemacht werden.

Dann hatte ich das Gefühl, es klingt als sei er schwer traumatisiert.

Lässt er sich auf Rollenspiele ein? Vielleicht kann er, in der Rolle eines anderen, Gefühle spüren und sogar ausdrücken?

Ich erziele oft authentische Reaktionen mit paradoxer Intervention.

Wie verhält er sich denn in eins zu eins Situationen? (hätte in diesem satz gern zeichen gesetzt, wüsste ich wie???)

Liebe Grüße, Andrea

Ich liebe unseren Beruf!
:-)
4. September 2014 08:49 # 7
Kinaa
Registriert seit: 20.05.2007
Bundesland: Schleswig-Holstein
Beiträge: 720

Hallo Andrea,

Danke für deine Anregungen! Dein Dozent war (bzw. ist es hoffentlich noch immer) ein kluger Mann und ich stimme ihm zu. Allerdings sehe ich hier gerade gar nicht so sehr das Problem, der Patient kann sich durchaus von Frauen behandeln lassen (im Gegenteil: mit Männern auf der Emotionsebene arbeiten funktioniert für ihn überhaupt nicht), sondern eher in seiner grundlegenden Empathielosigkeit und Reflexionsunfähigkeit, die so etwas wie Rollenspiele eben auch nicht zulässt. Er kann sich nicht in andere Personen einfühlen. Rollenspiele sind für meine Patienten ohnehin die "Königsdisziplin". Sich in andere hineinzuversetzen fällt vielen enorm schwer. Ich erinnere mich lebhaft an eine Einheit vor einigen Jahren mit dem Thema "Prioritäten setzen". Es sollten diverse Aufgaben per Arbeitsblatt in eine Rangfolge gebracht werden, um überhaupt erst mal die Technik zu erlernen. Unter anderem die Aufgabe "Einen Kuchen für die Mutter, die morgen Geburtstag hat, backen". Die Patienten scheiterten daran, dass sie doch gar nicht backen können und dieser Punkt dementsprechend niemals auf ihrer Liste stehen würde :D Sie konnten sich weder für den Moment einfach mal vorstellen, sie könnten backen noch sich vorstellen, sie müssten einen Kuchen kaufen statt backen. "Ich schenke meiner Mutter nie Kuchen." Wir mussten den Punkt schließlich streichen :D

Es gibt keine großartigen Unterschiede zwischen seinem Verhalten in Eins-zu-eins-Situationen (meintest du das mit "Zeichen"? ;) ) und seinem Gruppenverhalten. Im Rahmen seiner Möglichkeiten ist er authentisch.

Das Abgeben an einen Kollegen funktioniert aufgrund der Organisation bei uns nicht (Klinik). Wir haben alle unser Aufgabengebiet und meines ist nun mal unter anderem das Sozialkompetenztraining. Meine Kollegen bieten so etwas nicht an, sondern haben andere Arbeitsschwerpunkte. Aber wie gesagt - es hat sich erst mal erledigt und ich bin gespannt, wie es in der Motivationsgruppe läuft. Im Prinzip ist es ja auch eine Möglichkeit, die Umgebung anzupassen, wenn man selbst sich ihr nicht anpassen kann. In seinem Fall würde das eben bedeuten, sich einen Job zu suchen, in dem er weitgehend eigenständig arbeiten kann und so wenig wie möglich im Team.

Viele Grüße und Danke nochmal! Kinaa
Nicht alles, was Hand und Fuß hat, hat auch Herz und Hirn.
28. September 2014 11:02 # 8
Kinaa
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Ein Update bzw. Abschluss:
Ich habe den Patienten, wie geplant, aus der Interaktionsgruppe herausgenommen. Gleichzeitig erhöhte ich die Frequenz unserer Begegnungen außerhalb des therapeutischen Gruppensettings, z.B. kurze Tür-und-Angel-Gespräche beim Morgen-Kaffee u.ä. mit zunächst "unverfänglichen" Themen (Wie war das Wochenende? Was wurde beim Gruppenausflug gemacht? etc.). So fand ich schließlich einen recht guten Zugang zu ihm und konnte eine positive Beziehung herstellen, die eine stabile Basis für Feedback bildete. Allmählich wurde der Patient offener, aus dem Grinsen wurde ein "richtiges" Lächeln, wenn er mir auf dem Gelände oder im Haus begegnete. Ein Mal konnte ich ihn im Rahmen eines Projekttages noch in einer Großgruppe von Patienten erleben und Veränderungen waren deutlich sichtbar. Er brachte sich mehr ein, Mimik und Körpersprache waren insgesamt einladender und zugewandter. Zwar fixierte er sich dabei noch ziemlich auf mich und musste zu Beginn kurz - fast schon traditionell - zur Mitwirkung angehalten werden, dennoch werte ich die Gesamtentwicklung als Fortschritt. Wunder kann man nun mal auch nicht erwarten.
Nach dem Projekttag meldete ich ihm meine Beobachtungen zurück und hatte den Eindruck, dass er dies gut annehmen konnte.

Leider ist es dem Patienten nicht gelungen, die Behandlung bei uns durchzuhalten. Er wurde massiv rückfällig und musste schließlich entlassen werden. Zu einer Teilnahme an meiner Motivations- und Zielfindungsgruppe kam es daher nicht mehr. Und so endet dieses Kapitel.

Danke an alle, die mich beraten haben! Viele Sonntags-Grüße! Kinaa
Nicht alles, was Hand und Fuß hat, hat auch Herz und Hirn.
28. September 2014 11:51 # 9
rapor
Registriert seit: 04.08.2002
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Beiträge: 1105

Danke für die Rückmeldung und die Infos. Da hast Du ja wohl erfolgreich interveniert, auch, wenn es so zuende ging.

Gutgehn
Signaturen lesen ist Zeitverschwendung!
28. September 2014 14:29 # 10
nimis
Registriert seit: 29.09.2007
Beiträge: 728

Geändert am 01.10.2014 12:29:00
Hallo Kinaa,

Wunder kann man eben nicht erwarten - aber auch wenn dieses Kapitel jetzt endet, weißt Du nicht, ob er nicht doch irgendwas mitgenommen hat auf dem er irgendwann mal aufbauen kann. Und wenn's nur 3 Millimeter von einer Kliometerlangen Strecke sind.... Wie weit und ob er geht wird er wohl selbst bestimmen.

Gruß
nimis
1. Oktober 2014 06:57 # 11
Kinaa
Registriert seit: 20.05.2007
Bundesland: Schleswig-Holstein
Beiträge: 720

Danke für eure Rückmeldungen :) Eben, man weiß nie, was es gebracht hat. Ich bin erst mal zufrieden, wie es gelaufen ist, es war mehr, als ich erwartet habe. Viele Grüße! Kinaa
Nicht alles, was Hand und Fuß hat, hat auch Herz und Hirn.
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