Liebe Leute,

Habe Fragen zu folgendem Handpatienten: Er hat sich den Knochen und die Strecksehne zwischen MCP und PIP von DII re. angesägt. Er hatte eine offene, klaffende Wunde, die Sehne ist erst operativ in der Handchirurgie
zusammengenäht worden, dann war seine rechte Hand 1 Woche im Gips gelagert, anschließend 4 Wochen in einer Schnabelschiene in leichter Beugestellung (dazu keine genauen Angaben), dann 4 Wochen in einer Schiene mit stärkerer Beugung. Nach 9 Wochen bekam er erst die erste Physiotherapie. Er kam nach 12 Wochen zu uns.

Der Patient geht seit der 13. Woche wieder arbeiten, ist Schreiner und Fortwirt und merkt
die Einschränkungen bei allen Greifbewegungen, vor allem die Motorsäge anlassen geht
momentan nicht mit rechts. Konkretere Angaben zu anderen Alltagstätigkeiten, die eingeschränkt
sind, hat er nicht gemacht.

Wir haben Narbenbehandlung (die ist ca. 2 cm lang und befindet sich überwiegend
ulnarseitig vom PIP-Gelenk, zieht etwas übers Gelenk nach unten Richtung MCP), Dehnung der intrinsischen Handmuskulatur, Kräftigung der Streckmuskulatur, Manuelle Therapie und Perfetti Übungen mit ihm gemacht.
Vom Orthopädiehaus hat er sowohl eine Beuge- wie eine Streckschiene, die er aber nur ca. 1 Stunde tragen kann, dann schläft ihm der Finger ein, das das Gelenk noch dick ist.

Seitdem haben sich die anfänglichen Bewegungsausmaße verbessert:
MCP: Flex 70 Grad aktiv, jetzt 80 Grad, 75 Grad passiv, jetzt 90 Grad
Ex 15 Grad aktiv, jetzt 20 Grad, 25 Grad passiv, jetzt 30 Grad

PIP: Flex 60 Grad aktiv, jetzt 80 Grad, 90 Grad passiv, jetzt 100 Grad
Ex -20 Grad aktiv, -10 Grad, 0 Grad passiv

DIP: Flex 40 Grad aktiv, jetzt 50 Grad, 60 Grad passiv (geblieben)
Ex -5 Grad aktiv, 0 Grad passiv (geblieben)

Aber: Morgens hat er in der Flex praktisch die Bewegungsausmaße vor der Behandlung und muss mindestens 10 Minuten in die Flex üben, dann bleibt sein DII ca. 1 Stunde "gelenkiger", danach wieder der alte Zustand. Wie können wir ihn noch besser unterstützen?
Die Narbe ist mittlerweile butterweich. Ab und zu knirscht das PIP wie "Sand im Getriebe", dann ist das Knirschen wieder weg. Hat jemand eine Ahnung, was das sein könnte?
Das PIP ist immer noch leicht dicker, weist aber keinen Druckschmerz mehr auf und ist weder gerötet, noch heiß. Arthrose hat er laut seinen Angaben nicht, hat auch dazu nicht die typischen Beschwerden.

Habt ihr Anregungen und Tipps für mich?

Herzliche Grüße,
Klausman

Hallo wie oft hat den der Patient in der Woche den bei euch Ergotherapie. Ich habe zur Zeit das selbe Problem mit meinem Patienten, dass wir jedes mal bei Null anfangen er kommt nicht in die Felx beim DIP D 4. Durch die Manuelle Therapie wird dass Gelenk bei meinem Pat auch erst mal weich und bei der nächsten Behandlung fange ich auch wieder bei 0 an. Wobei er wohl auch nicht jeden Tag seine Übungen macht, wie ich es ihm eigentlich aufgetragen habe. Was sich dann auch leider bemerkbar macht, wenn er mal wieder anfängt seine Übungen zu vernachlässigen.
Ich schließe mich auch der Frage mal an. Ich wende bei meinem Patienten ebenfalls Wärme an, dann sind seine Gelenke erst mal nicht so steif. Wobei insgesamt gibt es auch bei meinen Patienten je nach dem wie sehr das Gelenk geschwollen ist insgesamt eine Verbesserung. Er hat noch Probleme die volle Faust so wie die Kleine Faust zu machen. Zuvor waren bei meinem Patienten D2 bis D5 in der Flex vor allem MCP und DIP eingeschränkt gewesen und jetzt ist nur noch das MCP D5 leicht eingeschränkt in Flex und DIP genau so viel wie vorher und das DIP leicht eingeschränkt in D4
Jetzt wäre meine Frage, ob eine Frequenzerhöhung was bringen würde, da der Arzt nur 2 Mal die Woche aufgeschrieben hat. Ob es dann sinnvoller ist, wenn die Frequenz auf 3 bis 4 mal die Woche erhöht werden würde. Er ist halt Kassenpatient und bei Kassenpatienten kann man froh sein, wenn ein Arzt 3 Mal die Woche verordnet.
Wie sieht eine Frequenzerhöhung im Nachhinein aus, wenn man dies erst in der 5. Behandlung fest stellt. Da gibt es ja auf dem Rezept so ein Feld wo man auch Abweichung von der Frequenz ankreuzen kann. Reicht ein Anruf beim Arzt aus? Und dann einfach auf dem Rezept nach Rücksprache mit dem Arzt. Ich schließe mich mal einfach der Frage an, was man sonst noch alles machen könnte, damit wir endlich mal ein bleibendes Ergebnis haben an.

Hallo Kuhdiehe,

meine Patient ist ein BG-Patient und hat 2 mal in der Woche.
Was für Übungen hast du deinem Patienten als Hausaufgabe
mitgegeben? Würde mich interessieren.

Wäre schön, wenn uns noch jemand antworten würde...

Herzliche Grüße,
Klausman

Würde die Frequenz nicht erhöhen, dann macht der Patient daheim gar nichts mehr.
Und ohne Eigenleistung kommt der Patient nicht vorwärts.

Hand braucht auch Ruhe zwischendurch.

Ansonsten: SEINE Hand, nicht Deine!

Hatte er schon eine Zuzahlung zu leisten? Mitunter kommt dann mehr Mitarbeit

Hallo Klausmann,

wenn der Patient eine so lange Ruhigstellung nach einer Sehnenverletzung hatte, wundert es mich eigentlich nicht, dass er nun Schwierigkeiten hat, wieder in Bewegung zu kommen. Bei der Therapieplanung solltest Du Dich dann fragen, welche Struktur an diesem Bewegungsdefizit ursächlich beteiligt ist.
Somit stellt sich die Frage: Wie fühlt sich die betroffene Kapsel an? Ist sie zu Beginn der manuellen Therapie wirklich zu fest oder inhomogen? Oder liegt es vielleicht auch an der Dorsalaponeurose, die ja direkt auf dem Knochen aufliegt. Bei einer langen Immobilisation, wie Du sie beschreibst, kann es zwischen diesen Strukturen zu Adhäsionen kommen. Die allerdings sind dann therapeutisch kaum in den Griff zu bekommen.
Was die Anwendnung von Quengelschienen anbelangt, die Dein Patient ja aus dem Sanitätshaus hat, so gibt es da Regeln zu sinnvoller Tragedauer. Eine solche Schiene sollte 20 bis 45 Minuten am Stück getragen werden. Wenn er also wegen Schmerzen nur eine Stunde aushält, reicht das völlig aus. Wichtig ist aber, dass der Patient nach dem Schieneneinsatz Bewegungsübungen durchführt, um die Gelenke sowie die benachbarten Strukturen physiologisch zu belasten und zu versorgen.
Wie meine Vorschreiber schon erwähnten, ist ein Eigentraining für den Patienten unumgänglich. Allerdings ist dieses Training ebenso wie die Therapieplanung stets abhängig von Befund und Struktureller Problematik.

Liebe Grüße
R.Groth

Hall da bei meinen Patienten es zum größten Teil ein Kraftproblem ist, dass er weder gut in die Kleine Faust noch in die große Faust, gerade im Bereich D5 MCP und DIP kommt und bei D 4 es im Bereich des DIP ein reines aktives Problem ist, bekommt er als Hausaufgabe auf, dass er vorher erst mal seine Hand am Morgen in warmes Wasser geben soll, damit die Finger nicht so steif sind und dann soll er jeden Tag am besten 3 Mal Täglich 2 Mal 10 Wh den Softball in die kleine Faust und große Faust zusammen drücken und dies dann jedes mal ca 10 Sek halten.

Bei der Manuellen Therapie habe ich immer das Gefühl das ich so eine weichen starken Widerstand als Endgefühl habe. Nach der Manuellen Therapie ist das Endgefühl immer noch weich, aber ich komme etwas mehr in die Flexion und der starke Widerstand ist nicht mehr so gegeben. Bei Wärme lässt sich das DIP viel leichter bewegen, daher wende ich erst mal bei ihm ein Warmwasserbad an, damit das ganze etwas weicher schon ist und er kommt dann schon ohne die Manuelle Therapie schon viel weiter in die Felx. Also das Endgefühl ist auf jeden Fall etwas anders als wie das der Fall bei einem Gesunden Finger der Fall wäre.

Ja die Zuzahlung muss er immer am Ende des Rezeptes leisten. Wobei das schon das 3 Rezept ist und wir anfangs gut voran kamen, vor allem bei den restlichen Fingern, da hatte er allerdings nix gehabt, bzw diese konnte er ebenfalls nicht mehr in voller Flex bringen, da diese ebenfalls mit ruhig gestellt worden sind. Aber die Fraktur war im Bereich D4 und 5 gewesen. D5 da ist der Knochen nicht so ganz gerade wieder zusammen gewachsen. Er hatte einen Motorradunfall gehabt.

Hallo R. Groth,

vielen, herzlichen Dank für deine professionelle Antwort.

Bei der nächsten Behandlung werde ich versuchen herauszufinden, wie genau
die Kapsel sich anfühlt. Bin noch nicht so geübt darin. Hättest du mir vielleicht
noch einen Tipp dazu?
Der erneute Arztbesuch hat noch einmal andere Infos gebracht: beim Sägeschnitt
wurde das PIP-Gelenk wohl doch im unteren Bereich mit angesägt (diese Info
hatte ich bisher nicht) und die Ärztin meinte noch, es wäre ein Wunder, dass es
nicht zu einem Knochenfraß gekommen sei. Da könnte die Gelenkkapsel ja
auch mit angesägt worden sein? Welche Ursache könnte dann die Bewegungs-
einschränkung noch haben und könnte ich sie noch anders behandeln?

Danke für die Infos zur Quengel-Schiene. Werde ihm die Übungen direkt im
Anschluss noch mal ans Herz legen.


Liebe Kuhdiehe,

danke für die ausführliche Beschreibung deiner empfolenen Heim-Übungen.

Herzlichst,
Klausman

Hallo Klausmann,

es ist sinnvoll die Kapsel im Seitenvergleich zur gesunden Seite zu testen. Nur dann kann man wirklich erspüren, wo da der Unterschied liegt. Eine gesunde Kapsel wird bei der Gelenkspieltestung in Ruheposition homogen nachgeben. Ein Kapsel mit Crosslinks nach Verletzung oder Immobilisierung wird im Bereich der Crosslinks sperren und im Rest physiologisch nachgeben.
Wenn also der Sägeschnitt die Kapsel mit erwischt hat, wovon ich bei Verletzung des Gelenks mit der Säge ausgehen würde, dürfte auf der Seite der Verletzung die Kapsel nicht nachgeben, während sie in anderen Bereichen deutlich freier ist.

Da die Verletzung nun schon einige Zeit her ist, ist es leider so, dass sich mögliche Fortschritte nun nur noch extrem langsam einstellen werden. Das liegt an den Umbauprozessen der Kollagenfasern, die während der Heilung in der Kapsel verbaut werden. Das bedeutet, dass Du und Dein Patient eine Menge Geduld und Hartnäckigkeit beweisen müssen, damit die Kapsel wieder Beweglichkeit zulässt. Neben der manuellen Therapie ist da nun das eigenständige Üben durch den Patienten unabdingbar. Das muss ihm deutlich klar sein.

Liebe Grüße
R.Groth

Hallo R. Groth,

vielen, herzlichen Dank für deine ausführliche und anschauliche Antwort.
Ich werde testen und deine Anregungen beherzigen. Dem Patienten werde
ich noch mal eindringlich auf die Bedeutung und Wichtigkeit der eigenständigen
Übungen hinweisen.

Herzliche Grüße,
Klausman

Guten Morgen,

kann das eventuelle damit zusammen hängen, dass die Bewegungen zu früh angefangen wurden ?

LG
Stefanie5