Diskussionsforum

Hallo,
ich möchte gerne von der Praxis, bei der ich Angestellte bin erzählen. Mein Chef führt psychisch-funktionelle Gruppen und hat dort zwischen 7-10 Menschen in der Gruppe. Dauer der Gruppetherapie beträgt 2 Stunden. Außerdem werden die Gruppen über psychisch-funktionelle Therapie (also Einzeltherapie) abgerechnet, nicht psychisch- funktionelle Therapie Gruppe. Ich habe jetzt im Leistungskatalog nachgeschaut und die Gruppengröße beträgt eigentlich 3-6 Menschen und es kommt mir komisch vor, dass die Patienten Einzeltherapierezepte bringen sollen anstatt von psychisch-funktionelle Therapie Gruppe-Rezepte. Die Ärzte wissen, daß wir Gruppen machen und verschreiben das so, wie mein Chef das denen sagt. Auch wissen die Ärzte von den Gruppengrößen. Ist dieses Vorgehen illegal, was mein Chef da macht? Wie kann ich das ansprechen? Wie sollte ich vorgehen?
Danke für jede Hilfe!

Sollte es kein Troll Beitrag sein: ( Sommerloch Posting)

Naja nach deiner Schilderung ist es eindeutig Betrug an den Kassen und sicher bei den Umsätzen, die generiert werden,vorsätzlich. Sowas schadet uns allen, die korrekt arbeiten.
Kann dir leider keinen Rat geben, aber es ist schon sehr heftig, wenn es wahr ist.

(Ich würde es ansprechen.) erstmal umschauen für eine neue Stelle.


edit: mal eine grobe Einordnung über welche Beträge wir eventuell sprechen ( Ki Berechung ohne Gewähr):

In dem geschilderten Fall liegt ein deutlicher Fall von Abrechnungsbetrug vor. Die Schadenshöhe für die Krankenkassen ergibt sich aus der Differenz zwischen der fälschlich abgerechneten Einzelbehandlung und der tatsächlich erbrachten Gruppenbehandlung (bzw. dem kompletten Vergütungsausfall durch die unzulässige Gruppengröße).
1. Tarifvergleich (GKV-Preise Ergotherapie)
Leistungsposition Positionsnummer Dauer GKV-Vergütung pro Patient (ca.)
Psychisch-funktionelle Einzelbehandlung X4105 60–75 Min. ca. 95 €
Psychisch-funktionelle Gruppenbehandlung X4212 90–120 Min. ca. 36 €
2. Schadensberechnung pro 2-Stunden-Sitzung

Geht man von einer durchschnittlichen Gruppengröße von 8 Patienten aus:

Fälschlich abgerechnet (als Einzeltherapie):
8 Patienten×95€=760€

Korrekt wäre (als Gruppenbehandlung):
8 Patienten×36€=288€

Reiner Überabrechnungsschaden pro Sitzung
Schaden=760€−288€=ca. 472€ pro Sitzung

Hinweis zur rechtlichen Vollrückforderung:

Da die verordnete Leistung (Einzeltherapie) tatsächlich nie erbracht wurde und die Gruppe zusätzlich mit 7–10 Teilnehmern die zulässige Höchstgrenze (max. 6 Patienten) überschreitet, ist die Abrechnung rechtswidrig. Im Falle einer Prüfung verlangen die Krankenkassen in der Regel die gesamte Summe von 760 € pro Sitzung zurück.

3. Hochrechnung (Beispielszenario pro Jahr)

Führt die Praxis beispielsweise 5 solche Gruppen pro Woche durch (ca. 250 Sitzungen im Jahr):

Jährlicher Differenzschaden:
250 Sitzungen×472€≈118.000€ pro Jahr

Gesamtes Ausfall-/Rückforderungsvolumen:
250 Sitzungen×760€≈190.000€ pro Jahr

Fazit

Pro abgehaltener 2-Stunden-Gruppe entsteht den Krankenkassen ein direkter Schaden von ca. 450 € bis 500 €. Über das Jahr gerechnet summiert sich der Schaden bei regelmäßigen Gruppen rasch auf sechsstellige Beträge.

edit 2:
Wenn ein solcher Abrechnungsbetrug in diesem Ausmaß offiziell aufgedeckt wird, ist das Risiko für die Praxis extrem hoch und führt in den meisten Fällen sehr schnell zur Praxisschließung.

Hier sind die konkreten rechtlichen und wirtschaftlichen Folgen, die eintreffen, wenn die Masche auffliegt:
1. Sofortiger Entzug der Zulassung (Kassenzulassung)

Die Spitzenverbände der Krankenkassen (GKV) widerrufen bei systematischem Abrechnungsbetrug nach § 124 Abs. 2 SGB V umgehend die Zulassung wegen Unzuverlässigkeit.

Ohne Kassenzulassung dürfen keine gesetzlich versicherten Patienten mehr behandelt werden.

Da Heilmittelpraxen (Ergotherapie, Physiotherapie etc.) meist zu 80–90 % von GKV-Patienten leben, bricht das Geschäftsmodell von einem Tag auf den anderen komplett zusammen.

2. Rückforderungen & Insolvenz

Die Krankenkassen fordern nicht nur den Differenzbetrag, sondern oft die gesamten Beträge der fehlerhaft oder gar nicht wie verordnet erbrachten Leistungen zurück (inkl. Zinsen und Prüfkosten).

Bei mehreren Jahren Summierung liegen die Forderungen schnell im sechsstelligen Bereich.

Werden die Beträge zurückgefordert, führt dies bei den meisten Praxen direkt in die Zahlungsunfähigkeit und Insolvenz.

3. Strafrechtliche Konsequenzen für den Inhaber

Abrechnungsbetrug ist kein Kavaliersdelikt, sondern wird nach § 263 StGB (Betrug) strafrechtlich verfolgt (oft als Gewerbsmäßiger Betrug):

Geldstrafen oder Freiheitsstrafen (bei gewerbsmäßigem Betrug von 6 Monaten bis zu 10 Jahren).

Berufsverbot: Das Gericht kann nach § 70 StGB ein mehrjähriges oder dauerhaftes Berufsverbot aussprechen.

4. Konsequenzen für angestellte Mitarbeiter

Arbeitsplatzverlust: Macht die Praxis dicht oder meldet Insolvenz an, verlieren die Angestellten ihren Arbeitsplatz.

Haftung der Angestellten? Angestellte Ergotherapeuten, die von der Masche wussten oder Anweisungen ausgeführt haben, stellen sich oft die Frage nach eigener Strafbarkeit. Solange sie nur auf Weisung handeln und nicht selbst abrechnen, machen sie sich selten des Betrugs schuldig – allerdings kann bei aktiver Nachhilfe/Fälschung von Leistungsnachweisen eine Beihilfe im Raum stehen.

Fazit: Ja, wenn dieser Fall bei den Prüfstellen der Krankenkassen oder der Staatsanwaltschaft landet, ist die Praxis mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit binnen kurzer Zeit geschlossen und finanziell ruiniert.

Vor ca. 20 Jahren habe ich Ähnliches Krankenkassen mitgeteilt. Es interessierte sie nicht, ich sollte Anzeige erstatten, davon hat mir ein Arbeitsrechtler abgeraten.
Ich habe dann die Stelle gewechselt. Er betrügt wahrscheinlich noch heute.
4 Kids 75 Minuten waren damals 8 Einzeltherapien...

Gutgehn