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Kann ein Ueberschreiten der orientierenden Behandlungsmenge zu Kuerzungen der Kasse führen?

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10. Oktober 2021 19:20 # 1
Gavin
Registriert seit: 03.05.2009
Beiträge: 4

Kann ein ueberschreiten der orientierenden Behandlungsmenge zu Kuerzungen der Kasse führen?
Einerseits heißt es, wenn das Therapie Ziel nicht erreicht wird, sind weitere Verordnungen möglich, wenn der Arzt die Begründung in der Akte vemerkt.
Andererseits heißt es im Heilmittelkatalog ist die zulaessige Hoechstmenge an Behandlungen festgelegt.
Finde ich sehr wiederspruechlich.
Ich weiß, dass in der Physio es deswegen Probleme gegeben hat und die Kasse die Bezahlung des Rezeptes abgelehnt hat.
In diesem Fall kann man eine Diagnose für langfristigen Heilmittelbedarf aendern lassen.
Aber ist das überhaupt zulässig von der Kasse
und muß ich jetzt auch befürchten (die Rezepte von Anfang des Jahres sind jetzt fast alle mit der orientierenden Behandlungsmenge aufgebraucht).
dass die Kasse die Zahlung für die Ergorezepte verweigert, wenn der Arzt weiterverordnet?
Muß ich zwingend die 3Monate Pause einhalten?
Und wie aendert sich das Ueberschreiten bei normalen, langfristigen, und besonderen Verordnungsbedarfen. Die fallen ja 1Jahr lang nicht in die Budjetierung, das ist klar. ::confused::


11. Oktober 2021 09:30 # 2
gross
Registriert seit: 05.04.2005
Beiträge: 901

Die Kurzform: nein, eine solche Kürzung ist unzulässig und kann auch in der Physiotherapie nicht vorgekommen sein. Selbst wenn, ist es ein Fall für juristischen Rabatz gegenüber der Krankenkasse (mit einer Erfolgsaussicht von 99,999%).

Die Langform: die HMR ist wirklich eindeutig. Aber man sollte sie im Original und komplett durcharbeiten. Denn bei einigem, was Sie als "klar" bezeichnen, mischen Sie Begriffe und Regeln aus alter und neuer HMR und haben die Struktur von BVB- oder LHM-Listen (noch) nicht verinnerlicht. --> nicht persönlich nehmen, aber Sie haben eine Hausaufgabe.

nix für ungut
11. Oktober 2021 19:43 # 3
Gavin
Registriert seit: 03.05.2009
Beiträge: 4

Ich möchte mich erstmal für Ihre Rückmeldung bedanken.
Konkret geht es um ein Mädchen mit Danny walker Syndrom, verordnet mit EN 1,ICD10 Code
F84, 9, tiefgreifende Entwicklungsstoerung. Das Mädchen hat eine schwere geistige Behinderung und Bewegungs-Gleichgewichtsstoerungen.
Mit dem Schlüssel fällt sie nicht unter LHB oder BVB, trotz ihrer massiven Behinderung. Nun im 6. ten Rezept.
In der Physiotherapie hat die Kasse das Rezept tatsächlich nicht erstatten und nun hatten wir Bedenken, dass es auch mit der Ergotherapie Probleme gibt.
Die Idee war, dass naechste Rezept für die Ergotherapie auf den Diagnoseschlussel Q03. 1, Danny walker abzuändern zu lassen, der für den LHB zugelassen ist.
Die Mutter wollte versuchen das Physiorezept, dass unverrichtet von der Kasse zurückkam nachträglich auf Danny walker abaendern zu lassen und nochmals einzureichen.
Ich war auch der Meinung, dass die Kasse dass nicht tun darf, aber sie tut es.
Wenn sie mir konkret dazu etwas sagen könnten, bin ich dankbar.
Mit dem anderen haben Sie Recht.
Mir fehlt da etwas der Durchblick, besonders was die Ueberschreitungen anbelangt. Vielen Dank nochmal::smile::
12. Oktober 2021 09:24 # 4
gross
Registriert seit: 05.04.2005
Beiträge: 901

F84.9 - "...nicht näher bezeichnet" ist für eine Listung der Diagnose zu unspezifisch, wohingegen "F84.8
Sonstige tief greifende Entwicklungs-störungen" gelistet ist und unter EN1/PS1 als LHM geführt wird.

Q03.x geht auch und ist ebenfalls als LHM klassifiziert.

EIne Kürzung brauchen Sie aber selbst, wenn die Diagnose nicht dahingehend geändert wird, nicht befürchten. Die Kasse wäre im Unrecht (möglicherweise hat ein anderer Grund zur Kürzung bei der Physio geführt...28-Tage-Frist für Behandlungsbeginn zum Beispiel).

Die Änderung auf eine LHM-Indikation macht für den Arzt allerdings Sinn, denn LHM-Verordnungen werden erst gar nicht in das verordnete Volumen eingerechnet.
12. Oktober 2021 11:51 # 5
Sssophie
Registriert seit: 06.05.2011
Beiträge: 130

Ich gehe auch davon aus dass es einen anderen Grund für die Absetzung gegeben hat. Falls die Verordnung tatsächlich korrekt war würde ich empfehlen die Verbände einzuschalten.
12. Oktober 2021 21:14 # 6
Gavin
Registriert seit: 03.05.2009
Beiträge: 4

Danke, ihr Lieben für eure direkte Rückmeldung und Einschätzung.
Laut der Mutter hat es keinen Fehler in der Verordnung gegeben.
Vielleicht versuchen es die Kassen so Geld zu drücken. Mal schauen ob es öfter vorkommt.
Wir werden auf jeden Fall versuchen den ICD Code
zu verändern.
Euch eine gute Zeit und bleibt gesund ::thumbup::
15. Oktober 2021 13:25 # 7
onkel tom
Registriert seit: 30.09.2021
Beiträge: 5

Bist du sicher das es sich hier um ein GKV-Rezept handelt? Wenn ja, warum reicht hier die Mutter die Heilmittelverordnung zur Abrechnung ein? Um welche Krankenkasse bzw. welchen kostenträger handelt es sich hier überhaupt?

Die "orientierende Behandlungsmenge" hat die Therapeuten nicht zu interessieren, diese Information ist aktuell für uns bedeutungslos. Die "orientierende Behandlungsmenge" hat auch nichts mit der "Gesamtverordnungsmenge" aus den alten Heilmittelrichtlienien zu tun. Das war Schnee von gestern.
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